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崔某诉某人寿保险公司保险合同纠纷案——投保人未履行告知义务并非绝对免赔

作者:admin浏览次数: 日期:2013-05-02

崔某诉某人寿保险公司保险合同纠纷案

                                 ——投保人未履行告知义务并非绝对免赔

【当事人】

原告:崔某

委托代理人:杨志,山东圣义律师事务所律师

    委托代理人:杜慧,山东圣义律师事务所律师

被告:某人寿保险公司山东分公司

【审理结果】

被告于判决生效之日起十日内支付原告重大疾病保险金20000元。

一、基本案情

20051月,原告与被告签订了康宁终身保险合同,保险金额为10000元,合同约定被保险人确诊为重大疾病时,被告按照基本保额的二倍给付重大疾病保险金。合同签订后原告一直按约缴纳保险金,2011年原告被确诊为重大疾病,向被告申请赔付,被告却以原告投保时故意隐瞒重大疾病事实为由拒绝理赔。

二、审理情况

1、诉辩意见

原告诉称:20051月,原告与被告签订了康宁终身保险合同,保险金额为10000元,合同约定被保险人确诊为重大疾病时,被告按照基本保额的二倍给付重大疾病保险金。原告一直按照合同约定缴纳保险金至今。但是原告在2011年被确诊为重大疾病后,向被告申请赔付,被告一直未予答复。后原告得知被告拒绝理赔,只得诉至贵院,请求法院判令被告支付原告重大疾病保险金20000元。

被告辩称:原告在1980年曾患有甲状腺肿瘤,住院治疗后,一直长期服用药物治疗。原告在2005年投保时故意隐瞒该事实,没有履行告知义务,而且两次治疗属于同一种疾病。根据保险法规定及保险合同约定“投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。”因此,答辩人不承担赔偿责任,不退还保险费。但为了照顾原告,答辩人给原告退还了保费5390元,所以,答辩人不应支付重大疾病保险金2万元,请法院驳回原告的诉讼请求。

2、审理结果

法院认为:原告与被告签订康宁终身保险合同真实有效,各方应严格履行。原告按期交付保险金已经履行了合同义务。双方签订的保险合同是被告印制的格式合同,在长达12页的格式合同中仅有原告在投保人、被保险人处签名,“告知事项”栏目一页被告对一百多项内容归纳11条以划勾方式确认“是”与“否”,由于原告否认划勾填写内容是经本所划并确认,还提出原告患病时尚年少,家人并未告知其真实情况,对于患有癌症只是并不知情,且在签订合同后原告交纳了7年的保费,被告均未提出异议,应认定被告未尽到审查义务,因此被告提出解除合同拒绝理赔的抗辩理由不成立,对此本院不予支持。

三、律师分析

本案有三个争议焦点:一、原告是否违反了如实告知义务?二、被告保险公司是否有权解除双方之间的保险合同?三、保险合同中的“不予理赔”的格式条款是否有效?

    1、本案原告1980年患病的情况不属于《保险合同》中告知义务的范畴,原告并未违反如实告知义务。

《保险合同》中第十页告知义务的第七项中,诊疗、检查经历写的是合同订立前三个月是否接受过医生诊断、检查和治疗,以及合同订立前五年内是否因疾病或受伤住院或手术。而原告患癌症接受治疗之事距签订合同时已长达三十一年之久,远远超出了合同中写明的告知期限。

2、本案中保险合同已成立七年,不符合《中华人民共和国保险法》规定的解除保险合同的条件,被告无权解除双方签订的保险合同。

《保险法》第十六条规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中的保险合同成立已经七年,原告也连续缴纳了七年的保费,被告一直没有提出异议,对此被告未尽到审查义务具有一定的过错,现被告要求解除合同拒绝理赔不符合《保险法的》规定,也违反了公平原则。

3、本案被告对保险合同中的免除被告责任的格式条款未进行明显提示或明确说明,该条款应认定为无效。

《保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”本案保险合同中的“告知事项”栏目一页并没有特别提示,仅要求投保人以划勾方式确认“是”与“否”,也没有原告的签名,且原告不认可划勾填写内容是经本人所划并确认,故该免责格式条款无效。

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